MALFORMACIONES CONGÉNITAS UTEROVAGINALES
Las malformaciones congénitas uterinas se denominan también anomalías mullerianas por resultar de la ausencia del desarrollo, fusión o reabsorción de los conductos mullerianos durante el desarrolllo embrionario del sistema reproductor femenino.
Si bien pueden ser asintomáticas y encontrase como un hallazgo casual, estas malformaciones pueden ser causa de infertilidad y de problemas obstétricos.
Para la descripción y caracterización de las anomalías del conducto mulleriano se sigue habitualmente la clasificación realizada por la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva, que se describirá a continuación.
En la mayoría de los casos, no se precisa de RM, siendo la ecografía la principal herramienta diagnóstica. El papel de la RM se reserva para complementar a la ecografía, especialmente en aquellos casos en los que no se obtenga una adecuada visualización del útero, y para la diferenciación entre hipoplasia y agenesia.
PROTOCOLOS
Para la valoración de las malformaciones congénitas uterovaginales por RM es suficiente la adquisición de secuencias anatómicas, no siendo necesaria la administración de contraste iv. Por ello, el estudio se basa en la realización de secuencias con potenciación T2 en los tres planos tomando como referencia el eje mayor del útero. Opcionalmente, si se sospechan alteraciones en el cuello uterino y vagina, se recomienda replecionar es espacio vaginal con gel.
Se añade una secuencia rápida en el plano coronal que incluya la cavidad abdominal inferior hasta los riñones para la detección de posibles ectopias ováricas o malformaciones renales.
En la figura 1 se muestra el protocolo empleado en nuestro centro.
CLASIFICACIÓN:
Los conductos mullerianos se desarrollan en dirección cráneo-caudal, de modo que en su porción más distal se fusionan dando lugar al útero y la vagina. Las malformaciones del desarrollo mulleriano pueden resultar de alteraciones en distintas etapas del proceso embrionario. Hay que tener presente que en un 30% de los casos existen malformaciones renales diversas asociadas a la alteración del desarrollo muleriano (figura 2).
La Sociedad Americana de Medicina Reproductiva ha establecido una clasificación morfologica de las malformaciones derivadas de los conductos mullerianos. No se incluyen ciertas anomalías vaginales, que presentan un origen embrionario distinto y que tampoco han sido incluidas en esta presentación dado que no son subsidiarias de estudio mediante RM.
Clase I: Agenesia o hipoplasia mulleriana (5-10%) (figura 3)
- I a: Agenesia o hipoplasia vaginal
- I b: Agenesia o hipoplasia cervical
- I c: Agenesia o hipoplasia del fundus
- I d: Agenesia o hipoplasia tubárica.
- I e: Agenesia o hipoplasia conbinadas (Ia-Id)
Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser: se trata de una entidad basada en una agenesia de los 2/3 superiores de la vagina que, en un elevado porcentaje de los casos, asocia también agenesia o hipoplasia del cérvix y del cuerpo uterino.
Clase II: Utero Unicorne (10-20%) (figura 4)
II a: Cuerno rudimentario con cavidad endometrial que comunica con el lado normal.
II b: Cuerno rudimentario con cavidad endometrial que no comunica con el lado normal.
II c: Cuerno rudimentario sin cavidad endometrial
II d: Utero unicorne sin cuerno rudimentario.
El utero unicorne es una anomalía asimétrica en la que el útero presenta un solo cuerno comunicado de modo normal con la vagina. En algunos casos puede existir un rudimento del cuerno uterino contralateral no desarrollado, que a su vez puede o no tener contenido endometrial. Cuando el cuerno uterino rudimentario presenta contenido endometrial no comunicado con la cavidad endometrial (categoría IIb) puede producir un cuadro clínico de hematometra.
Clase III: Útero Didelfo (5-20%) (Figura 5)
El útero didelfo es una anomalía simétrica secundaria a una falta de fusión de los conductos mullerianos, de modo que resultan dos cavidades uterinas no comunicadas entre sí, con dos cérvix diferentes. En un 75% de los casos se asocia un septo vaginal completo o incompleto.
En ocasiones se produce un hematometrocolpos en una de las cavidades por la formación de un septo en una de las hemivaginas (figura 6). Si no hay obstrucción, la anomalía es asintomática.
Clase IV: Utero Bicorne (10%) (figura 7)
IV a: Útero bicorne completo (el septo se extiende hasta el orificio cervical). Puede ser a su vez:
- Unicollis: el septo llega hasta el orificio cervical interno
- Bicollis: el septo alcanza el orificio cervical externo y hay duplicidad del cérvix.
IV b: Útero bicorne normal (septo limitado al fundus)
En el útero bicorne los dos cuernos uterinos se fusionan en su porción caudal, con comunicación de sus respectivas cavidades endometriales. Aunque no es lo habitual, puede existir duplicidad del cérvix. Los cuernos uterinos se encuentras separados, con una amplia escotadura (mayor de 1 cm de longitud) que los divide en el fundus uterino. Se trata de una anomalía asintomática, pero que conlleva una mayor tasa de abortos.
Se diferencia del útero septo en que el contorno uterino externo es cóncavo, mientras que en el útero septo se mantiene convexo.
A diferencia del útero didelfo, aunque sea en localización muy distal, existe comunicación entre ambos úteros.
Clase V: Útero Septo (50%) (figura 8)
V a: Útero septo completo: el septo alcanza el orificio cervical externo.
V b: Útero septo incompleto: el septo está confinado en el fundus.
El útero septo es la más frecuente de las anomalías del desarrollo mulleriano. Consiste en la división de la cavidad endometrial por un septo fibromuscular que depende del fundus, como consecuencia de una falta de reabsorción tras la fusión de los conductos mullerianos. Es causa de infertilidad. Suele ser asintomática, salvo en casos de útero septo completo que asocian obstrucción, con hematometra.
A diferencia del útero bicorne, el contorno uterino externo se mantiene convexo o aplanado.
Clase VI: Útero arcuato
El útero arcuato consiste en una prominencia interna dependiente del fundus uterino, que no modifica su contorno externo ni afecta a los cuernos uterinos. No produce sintomatología clínica ni se ha demostrado una clara asociación con problemas de fertilidad.
Clase VII: Anomalía asociadas al DES
- VII a: Útero en “T”
- VII b: Útero en “T” con dilatación de los cuernos
El consumo de Dietilestilbestrol (DES) en mujeres embarazadas durante los años 70 condujo a una serie de malformaciones uterinas en los fetos. Aunque se mantiene en la clasificación de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva, transcurridas ya varias décadas desde el abandono del uso del fármaco, ha dejado de ser causa de malformaciones congénitas.
DIAGNÓSTICO:
Para facilitar el diagnóstico entre las diferentes clases de anomalías del desarrollo mulleriano, se ha propuesto el siguiente algoritmo: figura 9.
CARCINOMA DE ENDOMETRIO
El carcinoma de endometrio es el tumor maligno más frecuente del sistema reproductor femenino. Se da en mujeres adultas de cualquier edad, si bien la presentación media es a los 59 años. El síntoma más común es la metrorragia y el estadio I es el más frecuente en el momento del diagnóstico.
La presentación puede ser como una masa exofítica o un engrosamiento endometrial difuso. Es frecuente que el componente tumoral contenga áreas de hemorragia y necrosis.
Hay que tomar en consideración que el endometrio normal presenta un grosor mayor en la mujer fértil (oscila entre 1 y 16 mm según la fase del ciclo) que en mujeres postmenopaúsicas (no suele superar los 5 mm).
Es importante recordar también que el tratamiento con tamoxifeno asocia reactivación de la adenomiosis, aumento de la hiperplasia, pólipos y carcinoma (figura 10).
La principal función de la RM es diagnosticar el tumor y valorar el grado de invasión miometrial, afectación ganglionar y metástasis. El comportamiento en RM es variable; en general el carcinoma de endometrio presenta un predominio iso o hipointenso en secuencias con potenciación T1 y varía con potenciación T2. En el estudio dinámico, en fases muy precoces realza menos que el miometrio, mientras que en fases tardías se hacen isointensos. Como se verá a continuación, es aconsejable introducir en el protocolo secuencias dinámicas para una adecuada estadificación local.
Diagnóstico diferencial: las principales entidades con las que se debe plantear el diagnóstico diferencial son los pólipos endometriales, el cáncer de cérvix (en localizaciones bajas) y tumores mesenquimales.
PROTOCOLOS
Aunque las secuencias idóneas para el estudio de la patología endometrial varían según el equipo y la institución, existen varias recomendaciones comunes.
En general, se suelen realizar adquisiciones con potenciación T2 en 2 ó 3 planos distintos, dado que presentan un buen contraste entre miometrio y endometrio. Una secuencia con potenciación T1 en el plano axial aporta una visión general y permite detectar patología ósea. Alguna adquisición con supresión grasa (mediante STIR o supresión espectral) resulta recomendable para la mejor detección de adenopatías. El estudio con CIV puede realizarse mediante adquisiciones dinámicas para valorar el grado de infiltración del miometrio. Opcionalmente, se puede realizar una secuencia de difusión para la mejor detección del tumor y de la afectación ganglionar.
En la figura 11 se resume el protocolo empleado habitualmente en nuestro centro.
ESTADIFICACIÓN
En la figura 12 se muestra la clasificación TNM y de la FIGO para el cáncer de endometrio.
Estadio 0: Carcinoma in situ (figura 13).
Estadio I: Tumor confinado al útero (figura 14).
- IA: tumor limitado al endometrio. El endometrio puede ser normal o presentar un engrosamiento focal o difuso. La identificación de una zona de transición intacta, con realce subendometrial precoz, permite descartar la infiltración del miometrio. (figura 15).
- IB: Invasión del miometrio superficial (menos de la mitad): la zona de transición y el realce precoz subendometrial se deben ver irregulares o interrumpidos.
- IC: Invasión del miometrio profundo (más de la mitad).
Aunque puede ser suficiente con las secuencias convencionales con potenciación T2, los distintos tiempos de realce del miometrio y endometrio hacen que el estudio dinámico con contraste resulte fundamental para la valoración de la infiltración miometrial (figura 16 y figura 17).
Estadio II: Extension al cérvix (figura 18).
- IIA: Invasión glandular endocervical. Se puede apreciar una dilatación del orificio cervical interno y del canal endocervical. A diferencia del estadio IIb, el estroma cervical debe permanecer hipointenso con respecto al tumor, sin signos de infiltración.
- IIB: Invasión del estroma cervical. El estroma cervical debe permanecer hipointenso respecto al tumor, especialmente en las fases tardías del estudio dinámico. Lo contrario, indica su infiltración.
Estadio III: Sobrepasa el útero.
- III A: Invasión de la serosa y/o anejos: se produce una interrupción de la serosa con infiltración de la grasa.
- III B: Invasión vaginal: invasión de la parte superior de la vagina, con pérdida de la estructura de la pared vaginal.
- III C: Aparición de adenopatías en la pelvis o ganglios paraaórticos.
Estadio IV: Invasión de órganos vecinos o a distancia.
- IV A: Invasión de las mucosas del recto o de la vejiga
- IV B: Metástasis a distancia, adenopatías intraperitoneales e inguinales y ascitis maligna. Para la detección de implantes peritoneales se recomienda la realización de fases tardías con contraste iv.
TRATAMIENTO
- Estadio I: histerectomia y salpingooforectomía con o sin radioterapia (RT). En pacientes no aptas para la cirugía, únicamente RT.
- Estadio II y III: histerectomia y salpingooforectomía con RT. En pacientes no quirúrgicas, RT. Hormonoterapia cuando no es posible la cirugía ni la RT.
- Estadio IV: RT, quimioteraipa y terapiahormonal.
En la figura 19 se resumen las diferentes posibilidades terapéuticas para cada estadio.
OTROS TUMORES DEL CUERPO UTERINO Y LA TROMPA.
Existen otros tumores del cuerpo uterino que deben ser tomados en consideración.
Leiomioma (figura 20)
Se trata del tumor uterino más frecuente, con una prevalencia del 20-30% en mujeres mayores de 30 años. Cuando son sintomáticos, cursan con dolor y sangrado. Según su localización en el espesor de la pared uterina, se clasifican en intamural, submucoso y subseroso.
Característicamente son hipointensos con potenciación T2, especialmente cuando son de pequeño tamaño. Son heterogéneos, con zonas hiperintensas en T2, cuando presentan degeneración quística, necrosis o hemorragia. En estos casos el diagnóstico diferencial es más complejo (leiomiosarcoma, tumor anexial, adenomiosis…). Se han diferenciado varios tipos de degeneración en los miomas:
- Degeneración hialina (60%): contiene componente estromal entre las fibras musculares. Se caracteriza por una hperintensidad moteada en T2. (figura 21).
- Degeneración quística (4%): es la evolución de la formación de edema. Se caracteriza por un predominio quístico (hipointenso en T1, hiperintenso en T2). (figura 22).
- Degeneración mixoide: es una especie de degeneración quística con contenido gelatinoso. Plantea el diagnóstico diferencial con los leiomiosarcomas.
- Degeneración roja: corresponde con el infarto venoso de un leiomioma. Se ha asociado al embarazo y al uso de anticonceptivos orales. Se caracteriza por un anillo hipointenso periférico y una ausencia de captación de contraste. Al contrario de los demás tipos de degeneración, puede causar sintomatología clínica aguda.
Sarcoma del estroma endometrial (figura 23)
Se trata de un tumor poco frecuente. La edad media está en torno a los 45 años y, cuando son sintomáticos, cursan con dolor y sangrado.
El aspecto radiológico puede ser similar al carcinoma endometrial o aparecer como grandes tumoraciones bien definidas, heterogéneas con degeneración quística y hemorragia. Los sarcomas suelen presentar una captación de contraste mayor y más precoz que los carcinomas endometriales.
La estadificación es la misma que en el carcinoma de endometrio, del que a menudo resulta.
Adenosarcoma
Es un tumor infrecuente. La edad media de presentación está en torno a los 58 años. Cuando son sintomáticos, cursan con sangrado vaginal.
Suelen ser tumores polipoideos bien definidos que protruyen por el agujero cervical. La invasión miometrial, la hemorragia y la necrosis pueden aparecer.
La estadificación es similar al Ca de endometrio.
La apariencia en RM corresponde con una masa endometrial quística multiseptada, con componentes sólidos de señal heterogenea, pero de predominio hipointenso con potenciación T1 y con captación de contraste.
Carcinosarcoma
Aparece en mujeres adultas de cualquier edad. La edad media está en torno a los 65 años. Se han relacionado con el antecedente de irradiación pélvica. Cuando son sintomáticos, cursan con sangrado vaginal y efecto masa.
Suelen ser tumores polipoideos con zonas de hemorragia y necrosis. En ocasiones se extiende a ganglios pélvicos y paraaórticos, partes blandas de la pelvis, vagina, peritoneo y pulmón.
La estadificación es similar al resto de tumores del cuerpo uterino.
El comportamiento en RM es variable, en general presentan un realce heterogéneo tras la administración de CIV.
Adenocarcinoma de la trompa de Falopio
Como su nombre indica, tiene su origen en la trompa de Falopio, aunque su extensión al cuerpo uterino es frecuente.
Su pico de incidencia se produce en mujeres de 50-60 años. Cuando son sintomáticos, cursan con sangrado vaginal y dolor.
Estadificación:
- Estadio I: limitado a la trompa, sin invasión de la serosa.
- Estadio II: extensión pélvica.
- Estadio III: implantes peritoneales. Incluye las metástasis capsulares hepáticas.
- Estadio IV: metástasis a distancia.
En RM se caracterizan por una señal heterogenea, con zonas de necrosis, predominantemente hipointensos en T1, hiperintensos en T2 y con realce tras la administración de gadolinio.
CÁNCER DE CÉRVIX
El carcinoma de cérvix es la tercera neoplasia ginecológica más frecuente. El 90 % corresponden con carcinomas de células escamosas, que surgen del epitelio escamoso del exocervix, mientras que un 10% son adenocarcinomas derivados del epitelio glandular endocervical (figura 24).
En RM el carcinoma de cérvix suele ser isointenso con respecto al cuello uterino normal en las secuencias con potenciación T1, pudiendo pasar desapercibido. En las secuencias con potenciación T2 suele ser hiperintenso, lo que las hace más adecuadas para su diferenciación. En el estudio dinámico con contraste iv los tumores realzan homogéneamente y antes que el estroma cervical normal (figura 25). En tumores de gran tamaño puede haber áreas de necrosis que dificulten la detección de las zonas de realce.
El papel de la RM en el cáncer de cérvix se centra fundamentalmente en valorar la invasión de parametrios, adenopatías locales y órganos pélvicos. Por ello, está especialmente indicada en pacientes con un estadio clínico IB o superior y lesiones mayores de 2 cm.
PROTOCOLOS:
Para el estudio del cáncer de cérvix resulta conveniente realizar una distensión de las paredes de la vagina mediante su repleción con 60-100 cc de gel (puede emplearse gel de ecografía) previo al comienzo del estudio. De manera opcional, puede administrarse también gel endorrectal, especialmente si se sospecha un estadio avanzado en el que pudiera existir infiltración del recto.
En las secuencias a realizar, se suele incluir una secuencia con potenciación T1 para la valoración ganglionar y de la médula ósea. Las secuencias con potenciación T2 suelen aportar una adecuada diferenciación de la masa tumoral del estroma cervical que lo rodea.
Las secuencias axiales oblicuas perpendiculares al cérvix son recomendables para la valoración del parametrio. El empleo de técnicas de saturación grasa (bien mediante secuencias IR o técnicas de supresión espectral) es de utilidad para obtener un mayor contraste.
La utilidad del empleo de secuencias potenciadas en difusión se encuentra en desarrollo.
Los estudios dinámicos con CIV resultan de utilidad en la diferenciación entre fibrosis y recidiva tumoral, sin embargo, no existe acuerdo en cuanto a su empleo rutinario en la estadificación inicial.
Debe incluirse también alguna secuencia con un FOV más amplio, generalmente con potenciación T2, que permita detectar la existencia de hidronefrosis.
En la figura 26 se muestra el protocolo habitualmente empleado en nuestro centro.
ESTADIFICACIÓN
La estadificación se basa en los sistemas de clasificación TNM (figura 27) y de la FIGO (figura 28). La RM es preferible al TC para la estadificación al ser más precisa en la delimitación del tumor y la valoración de la invasión parametrial.
A continuación, se describen las características de imagen más importantes para cada uno de los estadios:
Estadio I: Tumores limitados al cuerpo uterino.
- IA: Tumor microinvansor, no detectable en muchos de los casos. En ocasiones puede manifestarse como un área de realce precoz en el estudio dinámico.
- IIB: Tumor confinado en el cérvix. Se detecta en las secuencias con potenciación T2, rodeado completamente por estroma cervical hipointenso.
Estadio II: Tumor que sobrepasa el cérvix
- IIA: invasión de los 2/3 superiores de la vagina, sin afectación del parametrio. Se rompe el anillo hipointenso de estroma cervical que rodea al tumor.
- IIB: invasión del estroma cervical y extensión al parametrio (figura 30a).
Estadio III: extensión a la pared pélvica y/o 1/3 inferior de la vagina.
- IIIA: invasión del 1/3 inferior de la vagina con respeto de la pared pélvica.
- IIIB: extensión a la pelvis y/o hidronefrosis por atrapamiento ureteral (figura 30b).
Estadio IV: extensión a los órganos adyacentes y afectación metastásica.
- IVA: invasión de la vejiga (interrupción del reborde hipointenso de la pared porterior de la vejiga o engrosamiento de la pared: figura 31) o del recto (figura 32 y figura 33).
- IVB: metástasis a distancia y/o adenopatías inguinales o paraaórticas.
Se distinguen 5 items fundamentales en la estadificación para los que se han documentado la siguiente precisión diagnóstica, sensibilidad y especificidad en su estudio mediante RM (figura 34).
TRATAMIENTO
El gran interés de los estudios de RM en el cáncer de cérvix es la valoración de la infiltración del parametrio, porque es el dato que más frecuentemente condiciona el tratamiento. En estadios inferiores al IIB (tumores confinados al cérvix o que invadan los 2/3 proximales de la vagina) el tratamiento puede ser quirúrgico.
En estadios iguales o superiores al IIB el tratamiento es fundamentalemente radioterápico, con o sin quimioterapia coadyuvante. También se opta por el tratamiento radioterápico en tumores estadio IIA de más de 4 cm y tumores estadio IB de entre 2 y 4 cm.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En la mayoría de los casos de tumoraciones en el cérvix la principal sospecha debe ser un carcinoma de células escamosas y, cuando se realiza la RM, ya se suele disponer de un diagnóstico por citología o biopsia, sin embargo, deben tomarse en consideración otras entidades neoplásicas y ciertas lesiones benignas.
1. Lesiones quísticas en el cérvix: se deber realizar el diagnóstico diferencial con los quistes de Naboth, adenoma maligno e hiperplasia endocervical.
- Quistes de Naboth (figura 35): se trata de quistes de retención cronificados que se han relacionado con episodios previos de cervicitis. Habitualmente son de pequeño tamaño, pero en ocasiones se configuran formaciones multiquísticas complejas “Tunnel cluster”, de aspecto similar al adenoma maligno.
- Pólipos cervicales (figura 36): pueden ser causa de sangrado intermenstrual en mujeres de 40 años y de sangrado en mujeres postmenupaúsicas. Son masas en el canal cervical que pueden presentar o no contenido quístico.
- Adenoma maligno de cévix: supone el 3% de los tumores de cervix. Está formado a partir de células de las glándulas endocervicales. Son masas nodulares o anulares que contienen cavidades quísticas rellenas de mucina. En RM se observan lesiones multiquísticas con componentes sólidos. El diagnóstico diferencial es con los quistes de Naboth, quistes de retención, una hiperplasia cervical florida y el adenocarcinoma bien diferenciado. A menudo estas entidades son indistinguibles entre sí.
Hay que señalar que existe una asociación con el síndrome de Peutz-Jeghers (pigmentación mucocutánea, pólipos intestinales y tumor mucinoso de ovario).
2. Tumoraciones infrecuentes del cérvix: Tumores Neuroendocrinos (tumores de células redondas pequeñas), melanoma maligno (puede ser hiperintenso en secuencias T1 y T2), linfoma de cérvix (figura 37), leiomioma cervical (son hipoinentos en T1 y T2, salvo que exista degeneración), lipoleiomioma y embarazo cervical.
TUMORACIONES ANEXIALES
PROTOCOLOS:
En el estudio de las tumoraciones anexiales, al igual que en el resto de los protocolos de RM pélvica, se incluyen secuencias con potenciación T2 en al menos dos de los tres planos del espacio. Es preciso también realizar al menos una adquisición potenciada en T1 y secuencias de supresión grasa (STIR, T2 con saturación grasa o ambas). También suele de utilidad la realización de adquisiciones tras la administración de contraste iv, ya sea mediante estudios dinámicos o secuencias T1 con saturación grasa. En la figura 38 se muestra el protocolo empleado en nuestro centro.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Ante el hallazgo de un tumor anexial, se describen los siguientes criterios genéricos de malignidad:
- Masa sólida o con un importante componente sólido (se exceptúan los fibrotecomas).
- Grosor de la pared > 3 mm
- Septos de > 3 mm o nódulos
- Afectación de órganos o de la pared pélvica
- Extensión peritoneal, omental o mesentérica
- Ascitis
- Adenopatías
Para simplificar el abordaje diagnóstico de los tumores anexiales, suelen dividirse en tres grandes grupos en función de su componente quístico.
1. Tumores quísticos:
Uniloculares: Quistes funcionales, quistes paraováricos, hidrosalpinx y cistoadenoma seroso.
Multiloculares: Quistes endometriósico, cistoadenoma y otros tumores mucinosos, tumores endometrioide y de células claras.
2. Tumores sólido-quísticos: Tumores epiteliales (cistoadenocarcinoma mucinoso, carcinoma endometrioide, tumor de células claras, tumor de células transicionales), metástasis y teratoma quístico maduro.
3. Tumores sólidos: Fibromas y fibrotecomas, tumores epiteliales, tumor de células de la granulosa, tumor de células transicionales, disgerminomas y metástasis.
En la figura 39 se muestra un resumen de la clasificación anatomopatológica en función de la benignidad o malignidad del proceso.
Ante el estudio de una tumoración anexial, habrá que tener en consideración otras causas de tumoración pélvica no ginecológica, entre las que caben señalar abscesos, tumoraciones de origen intestinal de distinto origen, implantes peritoneales y masas de diversa etiología (figura 40).
TUMORES QUÍSTICOS PREFERENTEMENTE UNILOCULARES
Quistes funcionales: son los más frecuentes en edad fértil. Miden entre 3 y 8 cm. Pueden tener contenido hemorrágico. Involucionan en 2 meses.
Quistes paraováricos: aparecen en el mesosalpinx. Derivan de estructuras mesoteliales, mesonéfricas o paramesonéfricas. Habitualmente separados del ovario, si llegan a contactar con éste pueden simular quistes ováricos.
Hidrosalpinx: forma de “salchicha”, de “C” o de “S”. Suelen ser secundarias a una salpingitis o endometriosis que obliteran la trompa de Falopio.
Cistoadenoma seroso (figura 41): puede ser uni o multilocular. La pared es fina. Suele tener vegetaciones papilares. En un 15% son bilaterales.
TUMORES QUÍSTICOS PREFERENTEMENTE MULTILOCULARES
Quiste endometriósico / Endometriosis (figura 42):
La endometriosis se caracteriza por la presencia de tejido endometrial extrauterino, siendo los ovarios es el lugar afectado más frecuente. Se forman quistes de pared fibrosa y gruesa con contenido “achocolatado”.
En los estudios de RM, se caracterizan por una alta señal en secuencias con potenciación T1 y T2. Sin embargo, es característico que la señal en T1 sea mayor que en T2 (efecto shading, figura 43), para cuya valoración se recomienda el empleo de secuencias con supresión grasa. Si se emplean secuencias STIR, una caída de señal en el quiste por el acortamiento del T1 ocasionado por el componente hemorrágico no debe confundirse con una lesión de estirpe grasa. El empleo de contraste paramagnético no reporta un gran beneficio en la valoración de los endometriomas, pero puede ser de utilidad en el diagnóstico diferencial con procesos neoplásicos.
En el diagnóstico diferencial, se debe considerar su mala diferenciación de otras lesiones hemorrágicas (quistes hemorrágicos funcionales, abscesos tuboováricos).
Es preciso recordar la asociación con el tumor endometrioide y el tumor de células claras, que debe considerarse cuando aparezcan nódulos hipercaptantes en el quiste endometriósico.
En el estudio de la endometriosis, además de masas ováricas o incluso en ausencia de las mismas, es frecuente la existencia de implantes en el resto de estructuras pélvicas, sobre todo en los fondos de saco anterior y posterior. Una de las complicaciones más frecuentes es la formación de adherencias con los órganos adyacentes que pueden ser causas de desplazamiento y fijación del útero, de la cúpula vaginal, angulaciones de las asas intestinales, atrapamiento ureteral o hidrosalpinx. En RM estas adherencias se observan como lesiones espiculadas hipoinensas con potenciación T1 y T2 (figura 44).
Cistoadenoma mucinoso (figura 45):
Suelen ser grandes masas quísticas multiloculares con contenido gelatinoso o líquido. Aunque es infrecuente, pueden ser uniloculares. A menudo resultan indistinguibles de los tumores mucinosos borderline. En la figura 46 se exponen las principales características que permiten su diferenciación del cistoadenoma seroso.
En RM presentan lo que se ha llamado “imagen en vidriera”, que consiste en que las distintas loculaciones del quiste presentan distintos grados de hiperintensidad en T2, dando lugar a una imagen en mosaico. Este signo se observa fundamentalmente en las siguientes entidades: Tumores mucinosos (cistoadenoma y cistoadenocarcinoma), teratoma quístico maduro, struma ovarii (tumor tiroideo de ovario), endometrioma, fibrotecoma degenerado, tumor de Brenner y leiomioma degenerado, por lo que, ante su hallazgo, se ha propuesto el siguiente algoritmo diagnóstico : figura 47.
Tumor endometrioide y tumor de células claras:
Son tumores radiológicamente similares. Suponen un 15% y un 7% de los tumores ováricos respectivamente. Con frecuencia se asocian con la endometriosis.
Se manifiestan como quistes hiperintensos con potenciación T1 y T2. Deben sospecharse ante el hallazgo de quistes endometriósicos con nódulos murales hipercaptantes.
TUMORES SÓLIDO-QUÍSTICOS
Tumores del epitelio superficial:
Los principales tumores en este grupo son: cistoadenoma seroso (suele ser una masa quística unilocular, anteriormente descrita), cistoadenoma mucinoso (puede manifestarse como una lesión quística multilocular o sólido-quística), tumor endometrioide, tumor de células claras y tumor de células transicionales o tumor de Brenner (puede tener únicamente componente sólido).
Metástasis
Son más frecuentes que los tumores primarios. Las neoplasias que con mayor frecuencia metastatizan en el ovario son los tumores del tracto gastrointestinal (colon y estómago) y de mama. Deben considerarse especialmente cuando haya bilateralidad.
El término “Tumor de Krukenberg” hace referencia a aquellas metástasis ováricas con estroma sarcomatoso y compuestas por células en anillo de sello (el 93 % corresponden con un adenocarcinoma gástrico).
En términos generales, las metástasis del carcinoma gástrico suelen tener un componente sólido predominante. Las metástasis del resto de tumores presentan un comportamiento variable y, a menudo, son confundidas con tumores primarios.
Teratoma Quístico Maduro (figura 48)
Podría considerarse también en el apartado de los tumores sólidos. Se trata de una tumoración benigna, compuesta de tejidos ecto, endo y mesodérmicos. Es característica la presencia de un componente graso (hiperintenso con potenciación T1 y T2). Cuando es de predominio quístico, resulta útil buscar la grasa en la pared.
En ocasiones pueden verse protuberancias de partes blandas (nódulos de Rokitanski) y lesiones calcificadas.
El empleo de secuencias con supresión selectiva de la grasa permite la diferenciación de las lesiones hemorrágicas.
Se ha estimado en un 2% la tasa de transformación maligna, que es más frecuente en mujeres postmenopaúsicas. Suele degenerar a carcinomas de células escamosas.
TUMORES SÓLIDOS
Fibrotecomas:
Se trata de la neoplasia sólida benigna más frecuente del ovario. Supone una excepción a la regla que asocia sólido a maligno. Son tumores derivados de los cordones sexuales del estroma ovárico.
Es característica la hipointensidad con potenciación T1 y T2, aunque pueden tener áreas de edema y degeneración quística, hiperintensas en T2. Plantean sobre todo el diagnóstico diferencial con los leiomiomas; la presencia de vasos comunicantes con el miometrio permite su diferenciación.
Tumor de células transicionales (tumor de Brenner):
Es una masa de límites bien definidos con abundante componente colágeno y calcificaciones. Presenta una señal muy baja con potenciación T2. En ocasiones tiene un componente quístico, especialmente porque no es infrecuente su asociación con tumores mucinosos en el mismo ovario: masa sólida (tumor de Brenner) y quística (tumor mucinoso). Pueden malignizar, pero es infrecuente.
Disgerminomas:
Su frecuencia es baja, deben considerarse sobre todo en menores de 30 años. Son masas sólidas redondeadas u ovaladas, rodeadas de una cápsula fibrosa.
En RM el hallazgo típico es una masa lobulada hiperintensa en T2, con septos hipointensos que realzan tras la administración de contraste.
Metástasis
Descritas en el apartado de tumores sólido-quísticos, ya que en ocasiones no son uniformemente sólidas.
DIAGNÓSTICO
Se ha propuesto el siguiente algoritmo diagnóstico para la caracterización mediante RM de los tumores anexiales mediante sus características más habituales: figura 49, figura 50 y figura 51.
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